Tato evidence obsahuje citlivé a zdravotní údaje pacientů, zdravotní dokumentace a je proto přístupná pouze lékařskému personálu ordinace.
Vedení zdravotnické dokumentace už dávno není jen o zakládání papírových složek do plechových kartoték. Moderní legislativa, tlak na rychlost a digitalizace nutí lékaře přemýšlet, jak vést karty pacientů efektivně, bezpečně a v souladu se zákonem.
Co obsahuje karta pacienta?
Podle platných právních předpisů musí mít kartotéka, evidence pacientů a jejich zdravotní dokumentace mininálně následující strukturu.
- Identifikační údaje (Evidence pacientů): Jméno, rodné číslo, adresa, kontakty a pojišťovna. Tyto údaje slouží k rychlému vyhledávání v kartotéce a pro komunikaci s pojišťovnami.
- Klinická data (Anamnéza a dekurz): Chronologický přehled vyšetření, diagnózy, předepsané léky, alergie a laboratorní výsledky.
- Sledovatelné prvky (Traceabilita): Informace o provedené lékařské péči, provedených zákrocích, nebo aplikovaných implantátech. Například implantabilní zdravotnické prostředky (stenty, kloubní náhrady, kardiostimulátory) musíte evidovat strukturovaně včetně jejich UDI kódů a výrobních šarží pro případ nečekaného stahování z trhu.
Jak vést kartu pacienta?
- Otevřete evidenci pacientů
- Zadejte nového pacienta - vyplňte jeho identifikační údaje
- Zadejte další klinická data nebo zákroky dle potřeby
Jak vést záznamy o vyšetřeních a zákrocích u pacientů?
- Otevřete kartu pacienta
- Přejděte na záložku Zápisy
- Zapište vyšetření a jeho výsledek
- Zápis z vyšetření vám automaticky vytvoří u karty pacienta
Jak evidovat použité zdravotnické prostředky v kartě pacienta
- Podívejte se sem na návod jak evidovat zdravotnické prostředky v kartě pacienta